出血是放射性肠炎常见症状,慢性放射性肠炎出血常出现在末次放疗结束后3月,轻度出血常常有少量鲜血附着在大便表面,重度出血常表现为排较多量的鲜红色血块。出血是大多数放射性肠炎患者就诊的主要原因,结合本中心既往治疗经验,绝大部分患者出血并不严重,每日仅仅有几毫升。若出血量大或者症状顽固时尽快就医治疗。入院后,医生会结合肠镜、直肠彩超等检查,评估患者肠道黏膜情况,评估出血量,若出血量较少,医生会选择复合药物保留灌肠、甲醛烧灼、APC治疗;若严重出血,医生会选择行肠造口术。具体出血情况和治疗方式,医生会与患者进行充分沟通。对于患者来讲,要调整好自己的心态,看到出血不要焦虑。大多数患者出血仅有几毫升,1月累计出血量不过30-50毫升,与年轻时每月月经量相当,对身体并没有太多影响,反而每月少量失血,会促进骨髓造血,加快新陈代谢,对机体未尝不是好事。当然,每名患者的出血量都在医生护士严密监测下,相信经过我们积极治疗,失血量会有所减少。对于出血时间,可能患者也有这样的疑问:为什么我经过治疗后还一直有出血?出血要持续多久?根据本中心的经验,慢性放射性肠炎的出血有持续性和自限性,我们的灌肠、甲醛烧灼、APC、造口治疗都不会让出血彻底消失,只会让出血减少。出血症状会持续3-4年,随着肠道黏膜纤维化,最终出血才会慢慢减少至消失。当然,在这3-4年过程中,如果出现出血症状加重或其他肠道不适(少部分患者会持续加重),需要再次来院就诊,评估是否肠道损伤加重、是否需要更加积极的治疗干预。
亲爱的患者: 欢迎来到中山六院外五科就诊。我院胃肠外科为国家临床重点专科,学科带头人汪建平教授,现任中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组组长。科室主任王磊教授和王辉教授是全国知名的胃肠外科专家。本院拥有国内最高水平之一的结直肠癌会诊诊治中心,开设华南地区首家直肠癌联合诊治中心。 初来医院,您一定非常着急,想快点做完检查,接受最精准的治疗。但是,面对项目繁多的检查,您也一定存在诸多疑惑:为什么要做这项检查?怎么配合医护人员的工作?下面,让我给您一一说明。一、入院检查 直肠癌术前检查项目较多,根据每名患者不同情况(如肿瘤到肛缘距离、是否合并肝肺转移等)有不同检查项目。一般需要进行如下检查:直肠指检、血液检查、肠镜、病理学检查、胸腹盆CT、盆腔MRI、直肠彩超、超声造影、肝脏MRI(必要时)、钡灌肠造影(必要时)。入院检查总时间约为7-10个工作日。具体如下: 1、直肠指检:医生手指经肛门检查,可明确肿瘤大小和距肛缘(肛门口)距离,可初步明确是否可以保肛。 2、血液检查:主要评估体内环境,包括血液分析、血生化、电解质、肝功能、肾功能、肝炎五项、HIV、梅毒、胃肠道肿瘤标志物。其中胃肠道肿瘤标志物可以协助评估肿瘤情况,还可以在治疗不同阶段进行比较来评价疗效。抽血一般为早上7点,患者抽血前夜12点后禁食禁饮。 3、肠镜:肠镜是评估直肠肿瘤最重要的检查,可以大致测量肿瘤距肛缘距离,肿瘤大小(长度、环直肠几分之几圈),同时可以取肿瘤组织送病理学检查,明确肿瘤类型。如在外院已行肠镜,可与主管医生联系,看是否需要重复进行肠镜。肠镜分为2类:普通肠镜和无痛肠镜。绝大多数人可耐受普通肠镜检查。预约时间:普通肠镜3-4个工作日,无痛肠镜5-6个工作日。肠镜前1晚需口服泻药清洁肠道。 4、病理学检查:肠镜取病理,结果需要3个工作日。如果外院已行肠镜有病理结果,可向当地医院病理科借出病理玻片,拿来我院会诊,以得出我院确切病理报告。会诊玻片需1个工作日左右。 5、胸腹盆CT:明确肿瘤大致位置,有无腹主动脉淋巴结转移,有无肝脏转移和肺部转移(M分期),对于评估远处转移非常重要。CT前需要禁食禁饮4小时,检查前需找护士灌肠。预约时间约2-3个工作日。 6、盆腔MRI:对直肠癌局部分期最重要的检查。可以明确直肠癌距离肛缘长度、直肠癌浸润肠管层次(T分期)、周围有无淋巴结转移(N分期)和是否侵犯直肠周围脏器和组织。对于评估能否手术和是否可以保肛有决定作用。MRI前需要禁食禁饮4小时,检查前需找护士灌肠。因本院肠癌等盆腔疾病患者众多,MRI预约时间较长,约5-6个工作日。我们正在持续改进,望理解。 7、直肠彩超:可对下段直肠癌进行评估。也可以明确直肠癌距离肛缘长度、直肠癌浸润肠管层次(T分期)、周围有无淋巴结转移(N分期)。对于一些层次不清的肿瘤尤其是早期肿瘤,是盆腔MRI有利补充。检查前需找护士灌肠。预约时间约为2-3个工作日。 8、超声造影:当胸腹盆CT发现肝脏有结节并考虑转移瘤时,可行超声造影检查明确是否为肝脏转移。一般可检查出0.5cm以上转移瘤。造影前需禁食禁水8小时。预约时间约为2-3个工作日。 9、肝脏MRI:也为胸腹盆CT发现肝脏有结节并考虑转移瘤时的检查,肝脏MRI比超声造影要精确,可检查出0.5cm以下转移瘤。造影前需禁食禁水8小时。但因为是MRI,预约时间较长,约5-6个工作日,故主管医师会评估病情,必要时才会选择这项检查。 10、钡灌肠造影:如果直肠肿瘤较大,肠镜无法穿过肿瘤到回盲部时,会进行这项检查,目的是明确直肠癌近段肠管有无肿瘤等其他病变。虽然结直肠同时出现多个肿瘤几率不大,但是我们也治疗过多例。因多个肿瘤治疗方案不同,所以主管医生会结合实际情况开立此项检查。二、直肠癌联合门诊 我们医院的直肠癌联合门诊是全国最大最规范的联合门诊之一。上述检查结束后,主管医生会尽快安排直肠癌联合门诊讨论。讨论专家为相关专科的主任,包括:胃肠外科、放疗科、化疗科、影像科。患者和家属(最好不超过4-5人)可以参与讨论。在详细分析各项检查报告和认真读片后,在场专家会为患者制定最合适的方案。患者和家属如有疑惑,可当场提问。原则上中低位直肠癌,T3以上或N1以上,需要先行新辅助(放)化疗。目的是提高保肛率和降低局部复发率。术前治疗时间大约3个月,化疗费用约5万(术前+术后),放疗费用约5万(如需要)。当然,最合适方案因每个患者不同,需要结合实际具体制定。三、饮食 1、术前饮食以流食、半固体为主,可多种结合加强营养。肠镜前尽量不要食用米饭等难消化食物,以防肠道准备不干净,肠镜观察不准确,或因大量粪水无法切除肠道息肉(若有)。 2、术后饮食根据是否有造口,进食时间和种类会有不同,可早查房时具体询问主管医生和主管教授。四、保肛及具体手术方式 根据肿瘤离肛缘距离不同、是否行新辅助放化疗,最终手术方案会有所不同。具体需要结合患者实际情况制定手术方案。本科室擅长于超低位保留肛门技术,齿状线上1.0cm直肠癌保肛率50%,齿状线上2.0cm保肛率70%(注:齿状线距肛缘约2cm)。五、肠造口 1、如手术挖除肛门,需行永久性肠造口,造口位于左下腹。 2、如手术保留肛门,原则上吻合口(肿瘤切除后肠管接口)距离肛缘5cm以下需要行预防性回肠造口,造口位于右下腹。术后3月需返院评估肿瘤是否复发、有无吻合口瘘、肛门功能如何。如果恢复顺利,术后3月可行造口关闭,恢复肛门排便。如果有肿瘤局部复发、吻合口瘘等情况出现,造口会延迟关闭6个月甚至永久性造口。造口关闭后短期内会出现大便次数增多,经过药物调整和自身肛门训练后,排便次数会逐步减少。六、术后化疗 手术切除直肠肿瘤后,会将肿瘤标本送病理科检查。本次病理是最准确的,可以明确肿瘤最终分期。主管医生会根据病理结果决定是否需术后化疗。如需要,会请化疗科医师会诊,明确下次化疗时间和方案。七、复查 直肠癌术后会出现复发转移。所以术后复查同样重要。因我们对手术过程更了解,故推荐患者于我科复查。检查项目常规为胸腹盆CT、盆腔MRI、肿瘤标志物等血液检查。如有异常,会加做其他检查并进行治疗。复查时间:术后1年内3个月1次,1-3年 6个月1次,3年以后每年1次。我们认为术后5年内不复发,5年后复发几率较小。 住院期间如有问题,可以联系主管医生和主管教授。希望我们医患间密切配合,能为您提供最佳治疗方案,让您早日康复!
作者:王磊、马腾辉 来源:中华胃肠外科杂志2010年11月第13卷第11期(有删节) 放射性肠炎多为盆腔恶性肿瘤(如直肠癌、前列腺癌、子宫颈癌等)接受放疗后引起的小肠、结直肠放射性损伤。前瞻性研究显示,90%~95%的患者在盆腔放疗期间出现急性放射反应评分标准(RTOG / EORTC)2 度或2 度以上的肠炎症状,这些急性症状多数是可自愈的,但仍有相当部分病变将继续发展,持续3 个月以上,则演变为慢性放射性肠炎(chronic radiation enteritis,CRE)。CRE 多发生在放疗结束后12~24 个月,亦可能在放疗结束后数年至数十年出现,可分为放射性小肠炎及放射性结直肠炎。放射性小肠炎以腹痛、腹胀等梗阻症状多见,严重者可出现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠瘘;放射性结直肠炎以排粪习惯性改变为主,如腹泻、便血、排粪失禁、肛门疼痛等,还可伴有吸收不良、乙状结肠直肠炎等不典型的消化道症状。便血是大多数CRE 患者就诊的主要原因。 目前,尚缺乏标准的、规范化的CRE 治疗措施,针对CRE常见并发症的治疗措施主要有以下几种: 一、便血的治疗 1. 药物治疗: 研究较多的是保留灌肠剂及药物的选择与应用,主要作用在于减轻炎性水肿、重建黏膜屏障、刺激表皮细胞再生。已有部分循证医学证据证明了甲硝唑、硫糖铝、维生素A、WF10 及氢化可的松的临床价值。应用类固醇类药物治疗本病尽管很多年, 但缺乏大型设计良好的研究,结果不尽相同。有RCT研究指出氢化可的松灌肠在改善临床症状方面优于倍他米松灌肠剂, 但内镜下改变并无明显差异。非甾体抗炎药特别是那些用于治疗炎性肠病的药物, 如美沙拉秦口服剂等能减轻放射性直肠炎炎性反应和水肿,重建炎性反应区域黏膜屏障。硫糖铝及甲硝唑在改善放射性肠炎症状、提高治疗有效率方面已被认为有确切的益处。质量最高的研究是Kochhar 等在1991年的一项前瞻性双盲随机对照研究,作者对比了口服磺胺类药物加强的松灌肠与硫糖铝灌肠加口服安慰剂对放射性肠炎患者连续治疗8 周的疗效, 发现硫糖铝灌肠在改善患者临床症状方面较激素、非甾体类抗炎药有明显的优势(有效率94% 比53%)。随后的RCT 研究表明硫糖铝灌肠后若追加口服4 周的甲硝唑能提高治疗的有效率,改善其他如腹泻、溃疡等症状,且长期随访无明显不良反应。但若硫糖铝改为口服则没有明显效果。 其他治疗药物还有维生素A、WF10 等。Ehrenpreis等报道, 口服维生素A 能明显改善放射性肠炎患者的直肠症状,可能得益于其黏膜愈合作用。WF10是一种新型的治疗放射性肠炎的亚氯酸盐类药物, 它通过阻止黏膜下血管的炎性反应促进病变肠组织愈合,2006年的一项Ⅱ期临床研究提出WF10 能改善CRE患者的临床症状, 长期随访无明显不良反应。 2. 甲醛烧灼:1976年,Shrom等首次将甲醛烧灼用于放射性膀胱炎的治疗,基于其成功经验,Rubinstein等在1986年首次将其用于放射性直肠炎的治疗。此后,许多小型的试验资料陆续报道了甲醛烧灼用于放射性直肠炎治疗的安全性及有效性。甲醛通过使蛋白质凝固,在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用,作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血疗效比较确切,具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复治疗等优点。但甲醛也是一种固定剂,刺激性强,方法不当有可能引起急性结肠炎、排粪失禁、直肠狭窄及肛门区疼痛等。 低位的放射性直肠炎可在扩肛后直视下用低浓度(4%)甲醛局部敷贴创面数十秒至5min,至创面发白或渗血停止, 较高位置时可在乙状结肠镜或结肠镜下局部喷洒处理,但须为经验丰富者操作以预防并发症的发生。Debton等对16项研究共202例经过4%甲醛局部治疗的患者进行分析总结,显示有效率为55%~100%,但有7%的患者出现严重的并发症。Haas 等在直视下采用10%甲醛浸泡过的敷贴直接覆盖创面治疗100 例CRE患者, 其有效率为93%、严重不良反应率为1%。局部甲醛烧灼止血法效果确切,对于顽固性出血患者可作为一线治疗,但仍需要更多的RCT研究来得出甲醛的最佳剂量及局部应用细节。 3. 内镜下治疗:内镜下治疗包括3种方法:激光治疗、氩离子凝固治疗(APC)及甲醛凝固治疗。早期的激光治疗为掺钕钇铝石榴石激光(Ng:YAG Laser), 因其治疗深度不易控制已被钾钛磷酸盐激光治疗(KTP Laser)代替。APC近年来逐渐显示出其在CRE治疗上的优势,它是采用单电极的技术,将氩离子通过电流非接触性地用于病变表面,其深度不超过3mm,不易穿孔,而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面, 对病灶进行全方位治疗。多项研究结果显示,APC的治疗有效率为83%~100%,平均治疗次数为1~4次,不良反应较少。Andreyev对关于APC的部分研究进行荟萃分析后, 发现在338 例患者中总的并发症发生率为25.7%, 包括5 例直肠狭窄、3 例溃疡、3 例爆炸、2 例穿孔、2 例再次出血、1 例直肠阴道瘘、6例长期疼痛。所以APC目前被认为是一种安全有效的治疗方式。内镜下甲醛治疗CRE的效果如前述。 对比KTP Laser、APC、甲醛3 种治疗方法,有研究认为三者在有效率与安全性方面效果类似, 但也有研究认为APC是内镜下治疗CRE的最佳手段。 4. 高压氧仓治疗: 高压氧仓治疗(HBO)能改善放射性肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环衰竭,提高血氧分压和血氧含量,减轻组织损伤,加速溃疡愈合,促进组织修复。目前已有两项RCT研究证实了HBO可以明显地改善CRE的黏膜愈合。治疗缺点是需要特殊的设备且价格昂贵。 二、腹泻的治疗 盆腔放疗所致腹泻的机制尚未完全清楚, 目前认为至少有13种机制,如肠道细菌过度繁殖、胆盐吸收不良、肠道动力学改变等。采用相应的实验室检查如呼气试验、肠道内容物培养、血胆盐产物检测等有助于明确腹泻病因,进而指导相应的治疗。目前除阿片类阻滞剂被认为在治疗腹泻上有明确的作用外,其他药物如抗生素、消胆胺、抗胆碱类药物等研究多停留在单中心的小型研究上。 三、肛门失禁的治疗 在CRE的众多症状中, 肛门失禁是最令患者沮丧的。对盆腔放疗后出现肛门失禁的患者,行肠镜、直肠彩超、肛管直肠测压等检查有助于明确病因,对患者进行排粪训练、生物反馈及适当的止泻药物治疗后有一定作用, 但目前研究较少,缺乏明确有效的治疗手段。回顾性分析显示苯肾上腺素局部应用可有75%左右的有效率, 为目前尚有证据支持的手段之一。 四、腹痛和肛门及会阴疼痛的治疗 盆腔放疗后约有30%的患者出现不同程度的腹痛或肛门、会阴部疼痛,相关机制研究较少,认为可能与肛周溃疡、排粪时盆底肌肉痉挛等因素有关, 需要排除是否为肿瘤复发或新生肿瘤。局部理疗、止痛药物及抗抑郁药物治疗有一定作用。 五、晚期并发症的治疗 晚期并发症主要有肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血,这些并发症的出现是患者的一大痛苦, 也是临床医师治疗的一大挑战, 一般需要手术治疗。目前认为约30%的CRE患者需要手术治疗。手术适应证包括肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固性症状。手术原则应当以解决临床症状为首要目标,慎重选择手术时机及手术方式, 最大限度地降低手术死亡率及并发症发生率,提高患者预后及远期生活质量。 手术治疗方式大致包括两种:一期肠切除吻合及短路、造口等保守性手术。关于CRE的手术方式有很多争论,目前认为若条件允许, 切除病变肠管一期吻合是最理想的治疗方案,其主要缺点是吻合口瘘,吻合口瘘的发生与吻合口肠管位置选择密切相关, 若能明确吻合肠管来自照射野之外则能明显降低瘘的发生; 另外若术中吻合不满意或远端肠管有狭窄时,应当在吻合口近端行肠造口术。若患者一般情况差或术中见腹腔广泛粘连、“冰冻骨盆”等,应行保守性手术,其优点是操作简单,手术并发症少;缺点是旷置的病变肠管存在出血、穿孔、感染及盲袢综合征等风险,往往需二次或急诊手术, 而此时手术的风险将会大为增加。Regimbeau等对多中心的109 例接受了手术治疗的慢性放射性肠炎患者进行了平均40 个月的随访研究,发现保守性手术组的二次手术率较肠切除组高(50% 比34%),急诊手术的病死率较平诊手术明显增加(11% 比1%)。 CRP的治疗除了治疗症状及并发症外, 尚应注重远期生活质量的改善。目前,各种治疗方法虽在一定程度上显示了其有效性,但循证医学支持的证据尚不多,我们急需更多大型设计良好并且有长期随访的RCT研究来提供更多的治疗证据,以建立放射性肠炎的规范化治疗策略。
1、什么是放射性肠病?简单来说,放射性肠病就是由辐射引起的肠道放射性损伤,常见于因盆腹部恶性肿瘤(如结直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌等)而接受放疗的病人。其常见症状有便血、腹泻、肛周疼痛、里急后重、大便失禁、急便感、腹痛等。根据症状出现时间及病理结果,可将其分为急性和慢性放射性肠病;根据病变主要发生部位又可分为放射性小肠病、放射性直肠病等。2、放射性肠病=放射性肠炎?在网上搜索一下,会发现很多人把放射性肠病叫做放射性肠炎,其实两者指的是同一个病,都是肠道放射性损伤,只是放射性肠病比放射性肠炎用词更严谨,因为在疾病的不同阶段,肠道放射性损伤的主要病理变化不一定是炎症,比如说在慢性期,肠道放射性损伤以纤维化为主,此时再称之为“放射性肠炎”就有误导之嫌。3、我怎么知道自己是不是得了放射性肠病?首先,您是否正在接受或接受过盆腹部放射治疗?其次,您是否在接受放疗过程中或放疗结束后出现便血、腹泻、肛周疼痛、急便感等前面提及的放射性肠病症状?如果答案都是肯定的,建议您千万不要拖,赶紧去医院找胃肠专科医生看看,尤其对那些放疗结束半年后出现症状的患者,因为这些症状既可能是放射性肠病引起的,也可能是肿瘤复发引起的!所以得首先去医院做做检查排除肿瘤复发的可能。根据患者的具体情况,医生可能会给您安排肠镜、CT、MRI等检查,同时结合您既往的放疗病史,基本上就能诊断您是否得了放射性肠病。4、得了放射性肠病怎么办?大部分放射性肠病患者都是接受过放疗的肿瘤病人,有些人可能认为自己能从肿瘤的魔爪下逃生就已经很幸运了,就算出现腹泻、里急后重、急便感等放射性肠病症状也不愿意就医诊治,觉得这是摆脱肿瘤所付出的一点小小的代价,很多患者都是在出现严重腹泻、便血、肠穿孔、肠瘘等严重并发症后才来医院寻求帮助。其实,当出现疑似临床症状后,及时到医院就诊寻求正规帮助才是最明智的。但是现在国内专门提供放射性肠病诊疗的医院并不多,中山大学附属第六医院放射性肠病治疗中心是国内为数不多的既有过硬的临床科研实力,又开设了放射性肠病多学科联合门诊的科室,多年来一直坚持为放射性肠病患者解除病痛,提高患者的生活质量。本文系王怀明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
放射性肠炎患者普遍存在营养不良,究其原因,主要可归结为两点:1、患者多次放化疗和既往手术,以及部分患者的肿瘤复发,会长期消耗产生营养不良。2、放射性肠炎急性期多有严重的腹泻,甚至消化道出血。慢性期出现的便血、腹泻、排便时肛门疼痛等症状带来的心理压力,使患者普遍存在食欲不振、肠道功能紊乱等症状,从而带来营养风险。本中心对既往数百例慢性放射性肠炎患者行人体成分分析检查,发现营养风险比例高达51%。营养支持包括肠外营养支持和肠内营养支持。肠外营养支持就是通过静脉输液打针,把氨基酸、脂肪乳、糖、维生素等营养物质直接打到血管内供人体吸收。肠内营养支持就是加强口服营养素,包括蛋白粉等。早期患者多有严重的腹泻,甚至有消化道出血,通过肠外营养让肠道休息,能在短期内比肠内营养更能改善患者的体内氮平衡、临床表现和影像学结果。但长期的肠外营养不利于肠道黏膜的修复和屏障功能的维护,因此当腹泻和消化道出血得到控制后,营养支持方式应从肠外逐渐向肠内过渡。对于并发肠梗阻、肠瘘的患者,在一定的营养支持后选择手术治疗,术后可终止肠外营养,改善患者生活质量并延长生存期。
针对放射性肠炎患者普遍存在的营养不良,我们建议饮食为“高蛋白、高热量、低纤维素”饮食。 高蛋白饮食是为了纠正患者长期以来的蛋白质消耗,逆转营养不良,增加肌肉含量,有研究证实,瘦组织群(主要为肌肉)减少是肿瘤患者疾病预后不良以及增加死亡率的重要因素。日常生活中常见的高蛋白食物,一类是奶、畜肉、禽肉、蛋类、鱼、虾等动物蛋白;另一类是大豆,黄豆、大青豆和黑豆等豆类,芝麻、瓜子、核桃、杏仁、松子等干果类的植物蛋白。 高热量饮食是增加患者进食食物的总热量,为机体提供必需热量的同时,减少蛋白质消耗。所有带包装的食物的包装上,都会有一份营养成分表,一般第1项就是“能量”,代表其所包含的能量多少。数值越高,其热量越高,一般以油炸食品热量最高。日常生活中,热量高的食物包括淀粉类食物,如谷物、奶酪、巧克力等,还有各种油炸食品。不过高热量饮食会加重心脏负担,诱发高血压、高血脂、高血糖等疾病,所以合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者,需结合自身情况,适当调整饮食。 低纤维素饮食是指减少食物中的不可溶性纤维素的含量。纤维素包括可溶性纤维素和不可溶性纤维素。不可溶性纤维素可以促进大便成形和排出,对正常人来说是有益的,但对于放射性肠炎患者,过多不可溶性纤维素会使大便过干过硬,以致摩擦肠道,出现疼痛和出血。可溶性纤维素有较好的止泻作用,有研究证实可溶性纤维素在肠道内可分解代谢产生短链脂肪酸,保护肠粘膜屏障功能、防止肠道菌群异位、促进肠粘膜生长和恢复,所以可适当添加可溶性纤维素。低纤维素饮食适用于以便血和腹泻为主要症状的放射性肠炎患者,是接受灌肠、甲醛烧灼、APC治疗后的饮食建议,对于已行造口或已切除病变肠管的患者,可正常纤维素饮食。低纤维素饮食建议少吃难以消化的长叶蔬菜,如芹菜、菠菜、油菜等,建议将水果榨汁饮用,在不减少维生素摄入的同时,减少纤维素的摄入。 口服营养补充,是针对放射性肠炎患者营养不良的有效干预。本中心认为加强口服蛋白粉的补充,可以达到高蛋白饮食、逆转营养不良、改善预后的目的。我们常规应用的营养粉为雅培公司的安素,可医保报销,适合长期应用。作为营养补充,我们建议每次6勺,一天三杯,服用至少3月。本文系王怀明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前尚无标准的放射性直肠炎(radiation enteritis)规范化治疗措施,各种治疗方法如药物治疗、保留灌肠、甲醛烧灼、氩离子凝固、高压氧仓治疗以及手术治疗等,虽在一定程度上显示了其有效性,但其结果多为小型的单中心非双盲研究,有高质量研究证据支持的治疗手段不多。1、药物治疗针对便血的治疗药物主要为灌肠剂,主要作用在于减轻炎症水肿、重建粘膜屏障、刺激表皮细胞再生。其配伍可包括类固醇灌肠剂、非固醇类抗炎剂、短链脂肪酸、粘膜保护剂、制酸剂及中草药等,可辅以庆大霉素、甲硝唑、利多卡因等。已有RCT研究指出氢化可的松灌肠在改善临床症状方面优于倍他米松灌肠剂,虽然其内镜下改变并无明显差异;硫糖铝及甲硝唑在改善放射性直肠炎症状、提高治疗有效率方面已被认为有确切的益处;2005年的一项随机双盲安慰剂对照的RCT研究证实维生素A口服能明显改善放射性肠炎患者的直肠症状,可能得益于其粘膜愈合作用。另外尚有一些新型的药物在陆续的研究中,如WF10是一种新型的治疗放射性直肠炎的亚氯酸盐类药物,它通过阻止粘膜下血管的炎症反应改善促进病变肠管愈合。针对腹泻的治疗药物目前除阿片类阻滞剂被认为在治疗腹泻上有明确的作用外,其他药物如抗生素、消胆胺、抗胆碱类药物等研究多停留在单中心的小型研究上。2、甲醛烧灼1976年,Shrom 等人首次将甲醛烧灼用于放射性膀胱炎的治疗,基于甲醛烧灼在放射性膀胱炎中的成功经验,Rubinstein在1986年首次将其用于放射性直肠炎的治疗。甲醛通过使蛋白质凝固机理在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用,作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血疗效比较确切,具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复进行治疗等优点。但是甲醛也是一种固定剂,刺激性强,方法不当有可能引起急性结肠炎、大便失禁、直肠狭窄及较严重的肛门区疼痛等。低位的放射性直肠炎可在扩肛后直视下用低浓度(4%)甲醛局部敷贴创面几十秒至5分钟,至创面发白或渗血停止,较高位置时可在乙状结肠镜或结肠镜下局部喷洒凝固,但须为经验丰富者操作以防止并发症的发生。Denton.AS对16项研究共202个病人进行分析后(4%甲醛),显示有55%~100%的有效率,但有7%的病人产生严重的并发症。也有部分单位采用10%的浓度,Haas.E等在一项包含100例病人的研究中,直视下用10%甲醛浸泡过的敷贴直接覆盖创面,显示了93%的有效率及1%的严重不良反应率。局部甲醛烧灼止血法效果确切,对于顽固性出血病人可作为一线治疗,但仍需要更多的RCT研究来得出甲醛的最佳剂量及局部应用细节。3、内镜治疗内镜下治疗包括三种方法:激光治疗(Ng:YAG、KTP)、氩离子凝固治疗(APC)及甲醛凝固治疗。早期的激光治疗为掺钕钇铝石榴石激光(Ng:YAG Laser),Ng:YAG激光治疗因其治疗深度不易控制已被钾钛磷酸盐激光治疗(KTP Laser)所代替。氩离子凝固治疗近年来逐渐显示出其在CRP治疗上的优势,它是采用单电极的技术,将氩离子通过电流非接触性得作用于病变表面,其深度不超过3mm,不易穿孔, 而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面, 对病灶进行全方位的治疗。有效率约为83%~100%,平均治疗次数为1~4次,副作用较少。内镜下甲醛治疗CRP的效果如前述。关于KTP Laser、APC、甲醛三种方法的比较研究较少,多数认为三者在有效率与安全性方面不相伯仲,但也有研究认为APC是内镜下治疗CRP的最佳手段。如Alfadhli[13]等对22例进行APC或甲醛治疗的病人进行回顾性分析后认为,APC在有效率(79% vs 27%)、治疗次数(1.78 vs 1.81)、不良反应(2例vs 9例)方面要优于甲醛。4、高压氧仓治疗高压氧仓治疗( hyperbaric oxygen chambers, HBO)能改善放射性直肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环衰竭,提高血氧分压和血氧含量,减轻组织损伤,加速溃疡愈合,促进组织修复。目前已有两项RCT研究(Clarke 2004, Bennett 2005)证实了HBO可以明显得改善CRE的粘膜愈合。其治疗的缺点是需要特殊的设备且价格昂贵。5、手术治疗目前认为约1/3的慢性放射性肠炎患者需要手术治疗,手术的适应症包括:合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状。手术治疗CRP的肠道损伤是一个棘手的问题,手术时机、手术方式的选择都应十分慎重,手术的原则应是以解决临床症状为首要目标,选择合理的手术方法,最大限度的降低手术病死率及并发症,提高预后及远期生活质量。手术治疗的方式大致包括两种,即肠切除吻合一期吻合及短路、造口等保守性手术。关于CRP的手术方式有很多争论,目前认为若条件允许,切除病变肠管是最理想的治疗方案,其主要缺点是吻合口瘘的发生,但吻合口瘘的发生与其位置选择密切相关,另外若术中吻合不满意或远端肠管有狭窄时,结肠造口应是必须。若患者一般情况差或术中见腹腔广泛粘连、“冰冻骨盆”等,应行保守性手术,其优点是操作简单,手术并发症少,缺点是旷置的病变肠管存在出血、穿孔、感染及盲袢综合征等的风险,往往需二次手术或急诊手术,而此时手术的风险将会大大的增加,Regimbeau等对多中心的109 例接受了手术治疗的慢性放射性肠炎病人进行了平均40个月的随访研究,发现保守性手术组的二次手术率较肠切除组高(50% vs 34%),急诊手术的病死率较平诊手术明显增加(11% vs 1%)。 放射性肠瘘如直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘及复杂性瘘除以上手术方式外尚可考虑行瘘口修补术,及皮瓣或肌瓣移植。移植来源可选择球海绵体肌、股薄肌、臀肌及人工合成材料等,文献报道愈合率为50~100%,但多数为小样本研究。McNevin等对 16例放射性肠瘘患者行球海绵体肌 移植,显示了94%的愈合率。放射性肠瘘手术治疗的目的是恢复肠道的完整性及连续性,恢复经口饮食,改善生活质量。6、其他治疗对肛门失禁患者进行排便训练、生物反馈及适当的止泻药物治疗后一定作用,但目前研究较少,缺乏明确有效的治疗手段。回顾性分析显示,苯肾上腺素局部应用可有约75%的有效率,是目前尚有证据支持的手段之一。肛门疼痛患者治疗前应排除是否有肿瘤复发,局部理疗、止痛药及抗抑郁药等有一定作用,但缺乏明确证据。Micheli在2003年的JCO上报导了1例放疗后顽固性肛门疼痛的病人,经各种方法治疗无效后,采用肉毒杆菌类毒素A 100U肛门括约肌全周注射后效果明显,其作用机制可能与抑制神经肌肉接头突触前的乙酰胆碱释放有关。